膝骨性关节炎的热敏灸治疗

 膝骨性关节炎（ｋｎｅｅ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＫＯＡ）又称退行性膝关节炎、变形性膝关节炎，是临床常见的以关节软骨损害为特征的慢性关节疾病，主要临床表现为膝关节慢性疼痛、肿胀、畸形，膝关节功能障碍。该病在５０岁以上发病率高达８５％以上，晚期可产生多种并发症，严重影响老年人的生存生活质量，给患者家庭和社会带来沉重的负担。近年来，国内外对ＫＯＡ进行了大量临床相关的研究，为临床治疗提供许多确实可行的选择方案，包括休息、药物治疗、物理治疗、心理治疗、支具、运动疗法和手术 等。１９９５年 美 国 风 湿 病 学 会 （Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ　ｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＲＡ）提出骨性关节炎治疗的金字塔方案，２０００年ＡＲＡ制定的ＫＯＡ治疗指南以 及 欧 洲 风 湿 病 学 会 联 盟 （Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ＬｅａｇｕｅＡｇａｉｎｓｔ　Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ，ＥＵＬＡＲ）对ＫＯＡ治 疗 的 建议，基本围绕非药物治疗、药物治疗和手术治疗３个方面。目前对该病尚无特效疗法，无一种方案的治疗效果和方便程度令人满意。笔者在长期的临床实践中采用热敏灸治疗ＫＯＡ，现总结报告如下。

患者均为医院骨科、中西医结合科收治符合ＫＯＡ诊断标准和纳入标准患者，符合以下诊断标准：（１）西医诊断标准：采用１９９５年美国风湿病学会（ＡＲＡ）诊断标准，根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查拟定：①近１个月大多数时间有膝痛；②Ｘ线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥４０岁；⑤晨僵≤３０ｍｉｎ；⑥有骨摩擦音。满足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可诊断膝骨性关节炎。

（２）中医证候诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》骨痹（膝痹）肾虚寒凝型的诊断标准：肢体关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿屈伸不利、俯仰转侧不利，关节重著，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减，伴头晕、耳鸣、耳聋、目眩；舌淡红、苔薄白，脉沉细缓。

纳入标准：①成年膝骨关节炎患者，男女不限，年龄４０～７０岁；②选取符合上述诊断标准的双侧膝骨性关节炎患者；③同意治疗过程中放弃其他药物、理疗等治疗措施，保证依从性良好；④患者知情，并签署《膝骨性关节炎科研知情同意书》。

排除标准：①患者骨性关节炎程度严重，关节间隙明显狭窄，有手术适应征；②患 者 骨 性 关 节 炎 程 度 严重，需要抗炎药治疗（必须使用非类固醇抗炎药或激素治疗以控制病情）；③伴有 其他 类型 膝关 节炎，如关节风湿病、类风湿病、痛风等，严重心、肝、肾等器官疾病；④严重血象异常；⑤３个月内曾使用激素治疗（不包括短暂局部少量使用激素治疗皮肤疾病）；⑥怀孕及哺乳期妇女；⑦有活动性或复发性 溃疡史；⑧膝关 节 手 术 史、严 重 创 伤 史 患者；⑨对艾灸不能耐受的患者，无法正确描述灸感者；⑩患者不知情，不配合，拒绝填写《膝骨性关节炎科研知情同意书》。

治疗方法：热敏灸治疗

取穴：犊鼻、阳陵泉、足三里及患侧鹤顶穴，共计７穴。施灸操作时按以下４个步骤分别进行回旋、雀啄、往返、温和灸。操作：患者仰卧位，医者手持点燃的艾条，在距离施灸腧穴皮肤表面２～３ｃｍ高度施行，先回旋灸３０ｓ温热局部气血，继以雀啄灸３０ｓ加强敏化，循经往返灸３０ｓ激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。当某穴位出现透热、扩热、传热、局部不热（或微热）而远部热、表面不热（或微热）而深部热或其他非热感等（如酸、胀、压、重等）感传时，即所谓热敏化穴。探查出上述７个穴位的热敏穴后，予以灸疗至感传消失、皮肤灼热为止。每穴灸１０ ｍｉｎ，隔天治疗１次，３次为一疗程，治疗４个疗程。

疗效评定标准：依据目前在临床上运用较为广泛的Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能评分判定，评分重点包括术前是否跛行、是否需要支撑物、有无绞痛、关节不稳以及术后有无疼痛、有无肿胀、上下楼梯有无困难、下蹲有无困难等８大项３５个小项评价，将其中的“绞痛”项目（包括５个小项）改换为“膝关节屈伸活动度”，然后按百分制进行膝关节功能量化拟定评价标准。显效：膝关节功能总评分＞７０分；进步：总评分为７０～５１分；改善：总评分为５０～３０分；无效：总评分为

３０分以下。

经治疗，30例患者中，显效18例，进步9例，改善3例，无效0例，总有效率为90.0%。

膝骨性关节炎属“痹症”“骨痹”范畴。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。中医学认为正虚卫外不固是痹症发生的内在基础，感受外邪是痹症发生的外在条件，由此奠定“不荣则痛”“不通则痛”“脉绌急则痛”的疼痛病机制。艾灸疗法作为中医康复治疗方法的一类，具有温经通络、祛寒逐痹的作用，使“不通则痛”变为“通则不痛”。热敏灸疗法是江西中医学院附属医院陈日新主任医师的课题组历经几十年的探索，创新研究出的一种艾灸方法，全称“腧穴热敏化悬灸疗法”。该法以经络理论为指导，采用点燃的艾材悬灸热敏穴位，激发透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、非热觉等热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和消敏灸量，从而提高艾灸疗效。热敏灸遵循“气至而有效”的理论，在临床实践中可个体化、动态地激发腧穴经络感传现象，实现穴位“小刺激大反应”的治疗目的。本研究中，热敏灸组各指标与常规艾灸组相比改善显著，其有效率更是明显高于常规艾灸组。由此可见，热敏灸疗法的总体疗效优于一般的艾灸方法，能更好地改善ＫＯＡ患者的症状和体征。

关于艾灸，《说文解字》载：“灸，灼也，从火音‘久’，灸乃治病之法 ，以艾燃火，按而灼也”，说明艾灸主要借助于火热的温热效应进行防治疾病。有研究表明人体穴位红外辐射不仅含人体热信息，而且还与人体内能量代谢等因素相关，穴位点的三磷酸腺苷（ＡＴＰ）能量代谢比周围高。相关实验也证实某些病理态腧穴的自发红外光谱与艾条燃烧时的红外发射光谱的辐射峰区域基本一致。因此，共振可能是艾条的辐射能量高效传递给敏化态腧穴，使艾灸发挥治疗作用的生物物理基础；从能量的角度来说，机体经络是能量传递的通道，当艾灸作用腧穴时，其能量被腧穴附近组织的分子和原子吸收，或是通过经络将能量运输到机体的其他组织中，从而达到调节、平衡、控制人体生理功能的作用。热敏灸组之所以疗效更明显，可能是因为其产生的红外辐射峰值相对一般艾灸更接近于人体穴位，更易产生共振效应；其能量上比一般艾灸更大，当机体吸收热能达一定量后，可能按经络方向从强度高的部位向强度低的部位（即病变阳气不足部位）传递，在传递过程中带去某种信息，从而加快局部病理性废物的清除，改善疼痛及相关的症状。施灸过程中产生的温热刺激可向膝关节内及周围组织扩散，更强的穿透性及由此带来的生化反应同时进行，二者协同起温经活血、祛寒化湿的作用，此谓“针所不为，灸之所宜”。热敏灸方法既传统又新兴，简便易学，疗效确切，无不良反应，可长期规律使用。施灸过程中，患者的舒适感明显，接受性普遍较高。患者还可通过学习规范化操作，自行在家中治疗，同时结合相关的功能性康复锻炼，注意劳逸结合，减少负重活动，更能有效地控制并缓解膝骨性关节炎的发生发展，提高患者的生活质量。