放血疗法治疗中风后肩－手综合征

 中风后肩－手综合征 (shoulder-hand Syndrome SHS)，又称反射性交感神经营养不良， 是指中风急性期或恢复期间，病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使肩手的运动功能受限及血管运动性改变的疾病。 目前，国际上对肩－手综合征的发病机制尚未完全明了,各种对于肩－手综合征的治疗方法也未得到普遍认可,唯一达到共识的是早发现、早治疗。笔者以络病理论为指导，采用刺络放血疗法治疗中风后肩－手综合征， 取得了比较满意的疗效。 现将临床观察结果报道如下。

病例均来自本院住院部、门诊中风病患者。年龄 40～80 岁，平均年龄（66.86±8.45）岁；病程 11～227 d，平均（102.13±11.50）d。其中缺血性中风 20 例，出血性中风 10 例。符合以下诊断标准：患者均为经 CT 或 MRI 确诊脑出血或脑梗死的偏瘫患者, 均符合脑卒中诊断标准及 SHS 的诊断标准,排除心肌梗死,颅脑脊髓外伤所引起的肩手综合征及卒中前明显肩关节疾病所致疼痛或运动障碍者。

治疗方法：①治疗体位   患者仰卧位 ，肩胛骨下方垫一小枕 ，上肢垫在长枕上，维持肘关节伸展、腕关节背屈，掌心向上或握一毛巾卷，使手指处于半握拳位，手略高于身体；向健侧卧位，患侧上肢伸直并支撑，掌心向健侧和肩胛骨前伸位；在患侧卧位，患侧上肢伸直、肩胛骨前伸并掌心向健侧。 各种体位摆放均应避免腕屈曲。

    ②采用一般处理(即基础药物治疗)辅以康复训练。(1)一般处理:按2004年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》对脑卒中的处理执行，包括降颅压、控制血压、对症治疗等一般处理。另外可辨证给予脑血管疾病常规中医药物治疗。(2)康复训练:治疗期间医生每日指导患者做康复训练1次，每次60 min;或令其家属协助自行训练，每日2次以上，每次15 min。主要是进行上肢和手的功能训练，从近端向远端进行，包括卞、被动运动，诱发肌肉及训练仲向物体的控制能力;维持肌肉民度，防比孪缩;诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制，同时借助于器械进行上肢训练。

③在此基础上加用刺络放血法治疗。

刺络放血法取穴 （1）处方 主穴：患侧肩髃、臂臑、天宗、曲池、手三里、偏历、阳溪、合谷穴（患侧）交替使用,每次选用 3～4 个穴位。 配穴：肩部疼痛明显者加肩贞、肩前; 肩关节活动受限者加大椎; 手指肿胀甚者加外关、中渚、后溪、八邪等。 （2）操作 刺络放血组：选取患肢的肩髃、臂臑、天宗、曲池、手三里、偏历、阳溪、合谷穴,每次选上述穴位中 3～4 穴,若手背肿痛明显加八邪。 消毒后用三棱针点刺或挑刺 3～5 次,深达皮内,可见血液自然流出。 然后施拔罐法，一般用闪火法，目的一是控制出血量，二是可以拔出针刺局部瘀血，减轻疼痛。 出血量则根据病人体质及病情而定，每次出血量在 15~30 mL，但总量不超过50 mL。 留罐时间为 10~15 min。 八邪穴因不能拔罐，可用手指挤出血。

隔日 1 次 ，持续 1 个月为 1 个疗程 ，共治疗1 个疗程，1 个疗程后统计疗效。

临床疗效判定标准 根据 《肩手综合征疗效评定标准》结合 SHS 实际情况，制定如下标准     治愈：主动、被动活动达正常范围，关节疼痛消失，无痛感，浮肿消失，无手的小肌肉萎缩；显效：关节活动轻度受限，关节疼痛减轻，浮肿基本消失，手的小肌肉萎缩不明显；有效：关节活动受限明显，关节疼痛稍好转，仍有浮肿，手的小肌肉萎缩无改善；无效：疼痛与肩关节活动范围同治疗前，症状无改善，肌肉萎缩逐渐加重。

    经治疗，30例患者中，治愈10例，显效14例，有效5例，无效1例，总有效率为96.0%。

中风后肩－手综合征是偏瘫患者的常见并发症，发展至中期可致手部肌肉明显萎缩， 晚期则有手部的特征畸形，严重影响患肢功能，加重残疾。

在观察刺络放血效应中，血液流变学指标是经常被使用的， 动物和临床研究均表明刺络放血疗法具有改善血流变相关指标、显著降低瘀血证的血液黏稠状态、改善局部微循环的作用。因此，笔者认为:从血液循环角度解释刺血疗法的治病机制，主要是改变了微循环障碍状态。 刺血过程中血液的排出，能改善损伤处软组织微循环障碍、缓解血管痉挛、促进血液循环、加速血流、改善局部组织缺血缺氧状态，从而减轻疼痛及水肿，改善患肢的活动功能。 如吴蛟等进行了刺血前、后微循环变化的对照观察，经过单纯刺血络治疗后， 复查微循环各项指标与治疗前相比，发生了非常显著的变化，明显改善了微循环淤滞所致组织供血不足与缺氧状态。

经言“经脉所过，主治所及”手三阳经循行分布于肩前、肩后、肩外。 肩髃、天宗正是手三阳经在肩部局部取穴，此 2 穴均可治“肩痛不举，上肢不遂”。 而合谷亦为有手部症状患者的局部取穴。 曲池、手三里、合谷、阳溪、偏历为远道取穴。 此 5 穴与肩髃均为手阳明大肠经的经穴。手阳明大肠经起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间……”据其循行故其经穴主治为“是主津所生病者，……肩前臑痛，大指次指痛不用”。 且阳明经为多气多血之经，以其穴为主远近配穴，通过针刺激发患肢的经气，促进经络气血的运行，起到整体调节的作用。 手三里可治手臂不仁，肘挛不伸，有良好的止痛效果。 合谷穴是大肠经的原穴，有较强的镇痛作用。 天宗位于肩胛骨上，总汇三阳经气。 阳溪、八邪均位于关节中或周围，共奏舒筋通痹，利水活血之功。 诸穴合用使气血灌注周身，脏腑经络功能正常，上肢痹关开启，气行瘀散，痛止肿消，以达通脉活络，祛瘀血消肿之功。